邦人名誉会員候補者推薦書
【対　象】　基礎化学および応用化学の分野において顕著な研究業績を有し、わが国の化学または化学工業の発展、もしくは本会の目的達成に特に多大の貢献を有する方で、原則として満６５歳に達し、「通常総会日」現在で本会会員歴が２０年以上の方。ただし、会員歴については、理事会で認めた場合はこの限りではない。

平成　　年　　月　　日		推薦者氏名	　　　　　　　　　　　　　　
勤　務　先	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
部署・職名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所　在　地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Tel　　　　　　　　　（内線）　　　　　
Fax　　　　　　　　　　　

ふりがな	　	生年月日	　	
候補者名		入会年月日	　	
連 絡 先	〒	
略　　歴	　	本会、他機関の授賞歴	　	
研究業績の要旨(400字程度）	　	
わが国､本会への貢献、その他特記事項	　	
※　紙面不足のときは、適宜別用紙に追加ご記入下さい。